Aanmeldformulier

Algemene informatie

Naam aanvrager*

Functie*

Telefoon*

E-mail*

Bedrijfsonderdeel

Datum aanvraag*

Factuuradres
Bent u al opdrachtgever van The Human Works? Dan hoeft u onderstaande factuurgegevens niet volledig in te vullen. Deze zijn reeds bij ons bekend. Indien er een referentienummer van toepassing is voor de facturatie dan deze graag correct vermelden.

Tenaamstelling

T.a.v.

Adres

Postcode

Plaats

Factuur digitaal?
---JaNee

Indien ja, e-mailadres factuur

Referentie opdrachtgever (wordt vermeld op de factuur)

Cliëntgegevens

Voorletters

Roepnaam*

Achternaam*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoon privé

Mobiel*

E-mail zakelijk

E-mail privé

Geboortedatum*

Burgerlijke staat
---GehuwdOngehuwdSamenwonend

Gezinssituatie

Huidige functie*

Huidige werkgever*

Opleidingsniveau
---Geen (onbekend)HBOLBOMBOTUAnders

Datum in dienst

Sprake van verzuim*
---JaNee

Leidinggevende

Naam leidinggevende

E-mailadres leidinggevende

Telefoonnummer leidinggevende

Aanmelding

Aanmelding voor:*
Bedrijfsmaatschappelijk werkCoachingManagementcoachingQuman Duurzame Inzetbaarheid Scan €250,- excl. BTW * * Meer informatie over de Duurzame Inzetbaarheid Scan »

Indien aanmelding voor bedrijfsmaatschappelijk werk, graag aankruisen welke van toepassing is:
Begeleiding bij persoonlijke problemen (privé gerelateerd)Schuldhulpverlening (Financieel Fit Programma)Individuele begeleiding bij veranderingen in de werksituatieRe-integratiebegeleidingOverbruggingshulpCommunicatiebegeleidingBemiddeling/ConflictbegeleidingVerwijzingstraject

Indien aanmelding voor coaching, graag aankruisen welke van toepassing is:
LoopbaanbegeleidingPersoonlijke ontwikkelingPerspectief

* Voor de vertrouwenspersoon kunnen medewerkers zich rechtstreeks aanmelden via het meldingsformulier vertrouwenspersoon.

Ruimte voor eventuele toelichting

Betreffende medewerker is ervan op de hoogte dat bovengenoemde gegevens aan The Human Works zijn verstrekt. Op dit formulier is de privacyverklaring van toepassing.
Privacyverklaring gelezen en akkoordNiet akkoord

* Wanneer je nog geen klant bent bij The Human Works zullen wij, naar aanleiding van de aanmelding, eerst contact met je opnemen om de voorwaarden te bespreken.